２０２３年度 冬期講習申込書
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生徒様名

フリガナ

男・女

生年月日

 （西暦） 年 月 日

在籍校名・学年

小学・中学・高校　年　　

保護者様契約者様名

フリガナ

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2回コースをお申し込みの方は4コマ分以上を、
4回コースをお申し込みの方は8コマ分以上を、
8回コースをお申し込みの方は12コマ分以上を、記入してください。

日程調整の後、授業日・時間を決定致し、ご連絡差し上げます

通信欄


講習期間： 12月11日(月) 〜 1月 6日(土) 　授業時間： 9時〜 21 時

　申込書受信の後、折り返し確認のお電話を入れさせて頂きます。



入力いただいた項目をご確認の上、送信ボタンを１回だけ押して下さい。
　尚、ご不明な点等ございましたら下記までお問い合わせ下さい。

　大竹教室　TEL：0120-59-8212　FAX：042-359-8212
　〒185-0012　東京都国分寺市本町3-11-17 BLD.CITYプラザ3階