２０２３年度 夏期講習申込書
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生徒様氏名

フリガナ

男・女

生年月日

 （西暦） 年 月 日

在籍校名・学年


　小　中　高校　　年

保護者・契約者様名

フリガナ

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  通塾・家庭講師講座をお申し込みの方はご記入ください。
・授業日を決めるため、ご都合のいい日といい時間帯をお知らせください。
    4回コースをお申し込みの方は 8コマ分以上を
    8回コースを お申し込みの方は12コマ分以上を
    記入してください。
日程調整の後、 授業日・時間を 決定致します。
決まり次第ご連絡 差し上げます。
※1コマの授業時間は、通塾授業は 90 分または 120 分、
   家庭教師授業は 120 分です。
  月 日    時 分 〜 時 分
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講習期間： 7月 17日(月) 〜 9月2日(土) 　授業時間： 9時〜 21 時

　申込書受信の後、折り返し確認のお電話を入れさせて頂きます。



入力いただいた項目をご確認の上、送信ボタンを１回だけ押して下さい。
　尚、ご不明な点等ございましたら下記までお問い合わせ下さい。

　大竹教室　TEL：0120-59-8212　FAX：042-359-8212
　〒185-0012　東京都国分寺市本町3-11-17 BLD.CITYプラザ3階